高血圧外来

降圧目標値は基礎疾患や年齢によって異なります。高齢になるにつれて各臓器の機能が衰え始め、血圧が低くなることで臓器に負担がかかるため、治療は慎重に行う必要があります。また、高血圧の症状があり、糖尿病や蛋白尿といった基礎疾患のある方は心筋梗塞や脳卒中を発症するリスクが高まります。これらの病気にかからないようにするため、目標値が設定されています。

慢性的に血圧が高く緊張した状態が続くことで、動脈の壁が次第に硬く、厚くなり血管内が狭くなります。それにより全身の細胞や組織に必要な酸素や栄養分を送るための血液の流れが悪くなり、体内の様々な臓器が合併症を引き起こします。

狭心症は、心臓に酸素と栄養分を運ぶ冠動脈が詰まり、血管内が狭くなる状態を指します。心筋梗塞は冠動脈が閉塞して血液が流れなくなり、心筋(心臓を動かしている筋肉)が壊死してしまう病気です。症状として主に胸の痛み、締め付けられるような圧迫感があります。迅速に治療を行わないと、死に至る可能性があります。

脳卒中は、脳の血管障害が起こることで発症する病気の総称です。脳出血は脳の血管が破れて出血が起こり、脳梗塞は脳の血管が詰まることで起こります。くも膜下出血はくも膜と軟膜の隙間にある動脈が破れて出血した状態を指します。いずれの病気も発見や治療が遅れると重篤な後遺症が残る可能性があります。

大動脈瘤は、大動脈(心臓から血液を送り出す太い血管)の血管壁の一部にコレステロールなどが溜まることでコブ状に腫れあがっている状態を指します。コブが破裂すると大出血を起こし、死に直結する可能性があります。

腎硬化症は、腎臓に繋がる血管が動脈硬化を起こして腎臓に障害を起こすことを指します。腎硬化症は慢性腎臓病（CKD）の原因疾患の一つです。慢性腎臓病（CKD）とは、さまざまな原因で腎臓の代謝機能が低下していく病気です。慢性腎臓病（CKD）が進行すると、最終的に腎臓の機能が廃絶し末期腎不全となってしまい、生存のために生涯透析療法の継続を要することになります。

高血圧症の場合、高い血圧に耐えるために心筋が厚くなり、伸縮できなくなります。やがて心臓のポンプ機能が低下して心不全を発症します。

網膜の毛細血管が障害を受けると、血液の供給が悪くなって出血することがあります。重度の視力低下が起きる場合があります。

最もポピュラーで広く使われている薬剤でさまざまな種類が存在します。
カルシウムには血管壁の内側に入り込み血管を収縮させ血圧を上昇させる働きがありますが、カルシウム拮抗薬はこのカルシウムの働きを抑制して、血管を拡張し血圧を下げる効果があります。
例）アムロジピン、ニフェジピン、アゼルニジピン、ベニジピンなど

カルシウム拮抗薬と並び広く使われている薬剤です。
体内にある血管を収縮して血圧を上げる物質であるアンギオテンシンⅡの作用を抑え、血管を拡張させて血圧を下げる効果があります。ARBには心不全イベントの発生を抑制する心保護作用や尿蛋白量減少効果など腎保護作用があるため基本的に慢性心不全や慢性腎臓病（CKD）のある方には推奨される薬剤です。
※ただし、胎児への有害事象リスクがあるため妊娠中や妊娠の可能性のある女性に関しては使用禁忌です。
例）テルミサルタン、オルメサルタン、イルベサルタン、ロサルタンなど

アンギオテンシン変換酵素（ACE）の働きを抑えることでアンギオテンシンⅡを作り出しにくくして血圧を下げるARBと似た作用機序を持つ薬剤です。日本ではARB登場以前はメジャーな薬剤でした。ただし、ACE阻害薬は心臓の機能が大きく低下した重篤な慢性心不全のある方の生命予後改善および心血管イベントの抑制効果が確立されており、ARBより空咳が出現しやすくなるという副作用は存在するものの、慢性心不全のある方にはARBよりも推奨される薬剤となります。
※ARBと同様に胎児への有害事象リスクがあるため妊娠中や妊娠の可能性のある女性に関しては使用禁忌です。
例）エナラプリル、テモカプリル、ペリンドプリル、カプトプリルなど

アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）「エンレスト（成分名：サクビトリルバルサルタン）」は、もともとは2020年6月に慢性心不全に対する治療薬として日本で発売されましたが、2021年9月より高血圧症の効能追加となった薬剤です。降圧剤としては数年ぶりに発売された新しい薬剤です。エンレストは体内物質ネプリライシン及びアンジオテンシンⅡの働きを抑えることで血圧を下げ、過度な水分の蓄積を改善して心臓への負担を軽減します。エンレストの投薬は、高血圧症を伴う慢性心不全の方に有用性があると考えられます。
※ARBやACE阻害薬と同様に胎児への有害事象リスクがあるため妊娠中や妊娠の可能性のある女性に関しては使用禁忌です。
※ACE阻害薬や直接レニン阻害薬（ラジレス）との併用は禁忌となっています。

直接的レニン阻害薬「ラジレス（成分名：アリスキレン）」は、体内で「レニン」を直接的に阻害し、アンジオテンシンⅠの生成を妨げることで、アンジオテンシンⅡを生成することを妨げます。また、アンジオテンシンⅡの血管収縮を抑制することで血圧を下げる効果があります。ただ、ARBやACE阻害薬を使用中の糖尿病のある方には原則併用禁忌であるなどの理由で使いにくく積極的な処方はされていない薬剤の印象です。
※ARBやACE阻害薬と同様に胎児への有害事象リスクがあるため妊娠中や妊娠の可能性のある女性に関しては使用禁忌です。

心臓肥大や血圧上昇などに関わるアルドステロンの働きを妨げることで血圧を下げる効果があります。

主に利尿剤として処方されてきた歴史と実績のある薬剤です。心機能低下抑制や血圧低下作用も有しますが、副作用として女性化乳房や高カリウム血症があり、高カリウム血症になりやすい高度腎機能障害のある方には慎重に使用する必要があります。

主に腎臓で作用し、体内の余分な塩分・水分を尿中に排出することで、血圧を下げる効果があります。高血圧症の他に心臓の働きが低下する慢性心不全の治療にも有効です。しかし、微量アルブミン尿や尿蛋白を伴う糖尿病のある方には禁忌であったり、中等度以上の腎機能障害のある方にも禁忌であるなど私見としてはやや使いにくい薬剤です。エプレレノン単独で処方するより他の高血圧治療薬を使用で改善が乏しい場合に併用することで力を発揮できる薬剤だと考えます。

2019年5月に日本で承認された新規薬剤であり、非ステロイド型の選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であるため性ホルモン系の副作用が少ないというメリットだけでなく、エプレレノンとほぼ同等の降圧効果があります。さらに、これまでエプレレノンが使用出来なかった中等度腎機能障害のある方や、微量アルブミン尿や尿蛋白を有する2型糖尿病を合併した方にも使用可能です（ただし高度腎機能障害のある方には不可）。現在日本での適応は「高血圧症のみ」ですが、臨床試験で微量アルブミン尿の減少効果が認められており、慢性腎臓病への適応拡大が今後あるかもしれません。

2022年3月に日本で承認されたばかりの新規薬剤であり、エサキセレノン（ミネブロ）と同じ非ステロイド型の選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬に分類されます。ですので、フィネレノン（ケレンディア）はエサキセレノン（ミネブロ）と同じような薬効が期待できる筈ですが、日本で承認されている適応病名は高血圧症ではなく、「2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（末期腎不全または透析施行中の患者を除く）」となっています。特徴的なのはエサキセレノン（ミネブロ）と異なり、高度腎機能障害のある方でも使用可能な点ですが、重度の肝機能障害のある方には使用禁忌となっています。糖尿病を有する慢性腎臓病（CKD）の進行抑制薬として非常に期待される薬剤ですが、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬全般で起こりうる副作用である高カリウム血症（頻度8.8％）には注意が必要です。

交感神経の活性化により発生するノルアドレナリンというホルモンが心臓や血管にあるβ受容体に結合するのを妨げることで、心臓の過剰な働きを抑える薬剤です。血圧低下作用を有しますが、主に頻脈性不整脈、虚血性心疾患（狭心症や心筋梗塞）、慢性心不全などの心臓病を対象に処方されるケースがほとんどです。心拍数を下げる作用があるため、徐脈の副作用には注意を要します。また気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患の方へのβ遮断薬の使用は禁忌となっています。
例）カルベジロール、ビソプロロール、メトプロロール、アテノロールなど

交感神経の活性化によりα1受容体が刺激されると血管が収縮し血圧上昇作用をもたらします。α遮断薬はこのα1受容体を遮断することで血管を拡張させ血圧低下作用を発揮する薬剤です。またα1受容体は前立腺や尿道にも存在しており、これらのα1受容体を阻害すると排尿をスムーズにすることができるため、薬剤によっては前立腺肥大症などによる排尿障害へ使用する場合もあります。早朝高血圧に対して就眠前に服用するパターンで処方されることが多い印象です。副作用としては起立性低血圧の出現に注意が必要です。
例）ドキサゾシン、ウラピジル、プラゾシンなど

α2受容体を刺激することで交感神経の働きを制御し、末梢血管の収縮を止めることで血圧を下げる効果があります。頭痛、眠気、倦怠感、口渇、陰萎などの副作用が現れることが多く、他の薬を使用できない場合や複数の薬を併用しても血圧のコントロールが難しい場合に使用が検討されます。腎機能障害にも使用が可能であり、就寝前に服用することで副作用を軽減することができます。数多くの種類の高血圧治療薬が使用可能となった現代においては、妊婦にも使用可能なメチルドパ（アルドメット）以外はほとんど処方されなくなったイメージです。

胎児への影響が少ないため、妊娠中の高血圧症の第一選択薬で、母乳移行も少なく、授乳時にも使用が可能です。ARBやACE阻害薬、Ca拮抗薬やα遮断薬などの複数種の高血圧治療薬を組み合わせて使用しても有効な血圧改善が得られない時に処方開始することが多いです。

高血圧治療の他に成長ホルモンの検査や治療にも使用されることがあります。急に服用を中止するとリバウンド現象が生じることがあり、血圧の上昇、頭痛、神経過敏などの症状が現れる恐れがあるため、使用を中止するときは医師の指示に従い、薬の服用量を徐々に減量させることが必要です。

高血圧治療の他に注意欠陥・多動性障害(AD/HD)の治療にも使用されることがあります。急に服用を中止するとリバウンド現象が生じることがあり、血圧の上昇、頭痛、神経過敏などの症状が現れる恐れがあるため、使用を中止するときは医師の指示に従い、薬の服用量を徐々に減量させることが必要です。

急に服用を中止するとリバウンド現象が生じることがあり、血圧の上昇、頭痛、神経過敏などの症状が現れる恐れがあるため、使用を中止するときは医師の指示に従い、薬の服用量を徐々に減量させることが必要です。

利尿を促進させることで、体内の余分な水分を体外に排出します。体内の血液量を減らすことで血圧を下げる効果があります。サイアザイド系利尿薬、ループ利尿薬、カリウム保持性利尿薬、バソプレシン拮抗薬など多数の薬剤が存在します。高血圧症が存在しなくても腎機能低下や心不全、肝不全などを背景に浮腫（体液貯留）を来してしまった場合にも処方されます。
例）ヒドロクロロチアジド、フロセミド、アゾセミド、トラセミド、トルバプタンなど

降圧作用のある薬の成分を2〜3剤配合して作られており、1錠でコスト面が削減され、服用しやすくなっています。Ca拮抗薬＋ARB、ARB＋利尿薬、Ca拮抗薬＋ARB＋利尿薬といった高血圧治療薬のみの組み合わせだけでなく、脂質異常症治療薬が配合された薬剤も存在します。配合剤は便利な部分は確かにあるのですが、細やかな薬剤量の調整は困難であるため、私見では個別薬を一種類ずつ処方量調整する方が血圧値の良好なコントロールを得られやすいと考えております。
例）テラムロ配合錠、レザルタス配合錠、ザクラス配合錠、ミカトリオ配合錠など